Achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie kann rezidivierendes Depressionsrisiko verringern

Christoph Millington – Achtsamkeitsbasierte Psychotherapie in Göttingen (Oktober 2018).

Anonim
Zwei Co-Autoren eines neuen bahnbrechenden Artikels diskutieren ihre Ergebnisse, dass MBCT mit Antidepressiva bei der Behandlung von rezidivierenden Depressionen vergleichbar ist.

Die bisher größte Meta-Analyse von randomisierten kontrollierten Studien der Achtsamkeitsbasierten kognitiven Therapie (MBCT) zur Rückfallprävention bei rezidivierenden Depressionen wurde kürzlich in JAMA Psychiatry veröffentlicht. Hier reflektieren zwei der Co-Autoren, Catherine Crane und Zindel Segal, über ihre Ergebnisse und fragen: "Was wissen wir? Was heißt das? Wohin mit dem nächsten? "

Eine relativ große Anzahl von Studien hat nun die Auswirkungen der Achtsamkeitsbasierten kognitiven Therapie für Menschen in verschiedenen Stadien im Verlauf einer depressiven Krankheit untersucht. Die neue Metaanalyse konzentriert sich jedoch auf Studien, die die ursprüngliche Intention der MBCT ansprechen, Rezidive bei rezidivierenden Depressionen zu verhindern und umfasst Daten aus neun Studien mit Erwachsenen mit rezidivierenden Depressionen in der Anamnese und vergleicht die Wirksamkeit von MBCT mit einer Reihe von Komparatoren zur Depressionsprävention Rückfälle über einen Zeitraum von sechzig Wochen. Im Gegensatz zu früheren Meta-Analysen, die Effekte auf Studienebene zusammengefasst haben, verwendet diese Studie individuelle Teilnehmerdaten. Dadurch können wir nicht nur die Frage stellen: "Wie wirkt sich MBCT insgesamt auf Rückfälle auf Depressionen aus?", Sondern auch "Was funktioniert für wen? Wie beeinflussen Teilnehmermerkmale (wie Alter und Geschlecht) diese Ergebnisse?" Die Meta-Analyse konzentriert sich auf neun Studien von MBCT, die bis November 2014 identifiziert wurden, mit Daten von 1258 Teilnehmern. Eine australische Studie wurde während des Suchprozesses als für die Aufnahme in Frage kommend identifiziert, aber die Autoren konnten keine individuellen Studiendaten aus ethischen / rechtlichen Gründen veröffentlichen.

Was wissen wir?

Ist MBCT für rezidivierende Depression wirksam? Was ist mit anderen (aktiven) Behandlungen verglichen? Übereinstimmend mit den Ergebnissen früherer Meta-Analysen zeigen unsere Arbeiten, dass MBCT klare Vorteile gegenüber Kontrollbedingungen bietet (in einigen Studien die übliche Sorgfalt und in anderen aktive Kontrollen) Rückfallrate auf Depression über 60 Wochen Follow-up. Diese Ergebnisse erweiternd, scheint MBCT vergleichbare Vorteile für aktive Behandlungskontrollenim Allgemeinen und antidepressive Kontrollen im Besonderen zu bieten, obwohldie Verringerung des Risikos eines Rückfalls auf Depression für den Vergleichzwischen MBCT und allen Kontrollbedingungen größer war als für MBCT undaktiv

Für wen ist es am effektivsten? In den Studien gab es keine Hinweise darauf, dass der relative Nutzen von MBCT im Vergleich zu den Kontrollbedingungen signifikant durch Alter, Geschlecht, soziodemografischen Status, Bildungsniveau, Teilnehmer Alter von Beginn der Depression oder Anzahl der vorangegangenen depressiven Episoden. Leider wurden Informationen über ethnische Zugehörigkeit inkonsistent gesammelt, aber in den Studien war die Mehrzahl der Teilnehmer kaukasischer Abstammung und daher ist nicht klar, ob der Nutzen von MBCT in Proben mit größerer ethnischer und rassischer Diversität ähnlich wäre. Teilnehmer, die beim Eintritt in die Behandlung mehr Depression hatten, zeigten einen größeren Nutzen von MBT verglichen mit anderen Behandlungen als diejenigen, die weniger depressiv waren, obwohl diejenigen, die weniger depressiv waren, nicht durch MBT-Behandlung benachteiligt wurden.

Was ist mit Sicherheit? Ist MBCT sicher? Neben der Wirksamkeit ist es wichtig, die Sicherheitsindikationen für MBCT zu berücksichtigen. Dies ist ein Thema, das Ruth Baer und Willem Kuyken in einem separaten Blogpost diskutieren. Es wird auch sorgfältig von Forschern wie Willoughby Britton erforscht und von mehreren Kommentatoren in den Medien angesprochen. Die Meta-Analyse sammelte Daten über schwerwiegende unerwünschte Ereignisse entweder aus den ursprünglichen Studienpapieren oder wenn diese Daten nicht direkt von den Autoren gemeldet wurden. Alle Studien hatten gut ausgebildete MBCT-Lehrer und beinhalteten eine sorgfältige Ausgangsbeurteilung der Patienten. Wie bei Psychotherapiestudien wurden Informationen über Sicherheit und unerwünschte Ereignisse erst in jüngerer Zeit gesammelt und die Art und Weise, wie diese Informationen gesammelt werden, variiert von Versuch zu Versuch. Wenn diese Daten erhoben wurden, deuten sie jedoch darauf hin, dass die Häufigkeit schwerer unerwünschter Ereignisse sowohl in MBCT- als auch in Vergleichsgruppen vergleichbar war und in keinem Fall ein schwerwiegendes unerwünschtes Ereignis war, das auf MBCT zurückzuführen war. Dies legt nahe, dass MBCT, wenn es von gut geschulten MBT-Therapeuten gemäß der Anleitung durchgeführt wird, sicher ist.

Zusammenfassung Die Ergebnisse dieser Meta-Analyse sind vielversprechend und legen nahe, dass MBCT eine lebensfähige Rückfallprävention für Menschen mit wiederkehrenden Depressionen in der Anamnese bieten kann. Die Ergebnisse, dass es keine Beweise gab, die eine Reihe von Faktoren wie Alter und Geschlecht nahelegten, beeinflussten signifikant die Wirksamkeit von MBCT, und es gab keine Beweise für eine Assoziation zwischen MBCT und dem Auftreten von schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen, erhöht unser Vertrauen, dass MBCT akzeptabel ist für eine breite Palette von Menschen mit rezidivierenden Depressionen.

Die Ergebnisse dieser Meta-Analyse sind vielversprechend und legen nahe, dass MBCT eine lebensfähige Rückfallprävention Intervention für Menschen mit einer Geschichte von wiederkehrenden Depressionen bieten kann.

Also, was ist alles Bedeuten? Was sind die verbleibenden Fragen?

Obwohl es sich bei der MBT um die bisher umfangreichste Metaanalyse zur Prävention von depressiven Rückfällen handelt, spiegelt der Datensatz nur eine relativ kleine Anzahl von Studien wider. Es ist wichtig zu überlegen, wie diese Forschung in die breitere Forschungsliteratur passt, was wir noch nicht wissen und welche Fragen zukünftige Forschung fruchtbar behandeln könnte. Angesichts der Prävalenz von Depressionen und der Tatsache, dass der derzeitige Standard für die Behandlung von Rückfallprävention Wartungsmedikation ist, gab es ein großes Interesse an der relativen Wirksamkeit von MBCT präventive Wirkung. Diese Meta-Analyse liefert den Beweis, dass MBCT (in Kombination mit Antidepressiva oder neben Antidepressiva-Tapering / -absetzen) mit der Erhaltung von Antidepressiva allein zur Verhinderung eines späteren Rückfalls vergleichbar ist. Es ist jedoch wichtig, Designunterschiede in den vier Studien zu berücksichtigen, die MBT direkt mit antidepressiven Armen verglichen.

In einer Studie von 2010 (Segal et al.) Wurden Teilnehmer, die mit Antidepressiva eine Remission erhielten, randomisiert um entweder auf diese zu bleiben, wurden von ihren Antidepressiva auf ein Placebo umgestellt (wobei die Teilnehmer geblindet waren, in welchen von diesen beiden Armen sie waren), oder wurden randomisiert, um ihre Medikation vor der MBT zu beenden. In zwei weiteren Studien (Kuyken et al., 2008; 2015) wurden die Patienten randomisiert einer fortgesetzten antidepressiven Medikation oder einer MBT plus Antidepressivum-Tapering unterzogen, die während der Behandlung auftraten. In der größeren Studie (2015) trat bei 87% der Teilnehmer eine Verjüngung oder ein Absetzen von Antidepressiva ein, wobei 71% der Antidepressiva vollständig abgesetzt wurden. Schließlich erlaubte eine Studie von 2015 (Huijbers et al.) Allen Teilnehmern, auf ihren Antidepressiva zu bleiben, wobei die Hälfte zusätzlich randomisiert wurde, MBCT zu erhalten. In dieser Studie hielten sich 70% derjenigen, die randomisiert MBCT erhielten und auf Antidepressiva blieben, an beiden Interventionen fest. Von denen, die randomisiert auf Erhaltungs-Antidepressiva blieben und KEINE MBT erhielten, hielten sich nur 60% daran, wobei fast ein Viertel tatsächlich während der Testphase 4 oder mehr MBCT-Sitzungen besuchte und besuchte.

Die Ergebnisse der Meta-Analyse sagen uns dies Es gibt einen kleinen, aber signifikanten Vorteil von MBCT, wenn es neben oder als Alternative zu Antidepressiva in Form von reduzierten Rückfallraten verabreicht wird. Jede Studie verwendete jedoch ein anderes Design und rekrutierte Teilnehmer mit unterschiedlichen Erwartungen und Präferenzen, wobei keiner eine statistische Signifikanz zugunsten von MBCT erreichte. Dies bedeutet, dass wir vorsichtig sein müssen, um vorschnelle Schlussfolgerungen bezüglich der relativen Wirksamkeit von MBCT und Medikamenten zu ziehen. Wir wissen aus klinischer Erfahrung und qualitativer Arbeit, dass Menschen starke Ansichten und Vorlieben rund um Antidepressiva haben. In der Tat diese kraftvoll gestaltete Rekrutierung für die Studien, und in der Huijbers-Studie wurde das Design von der ursprünglichen Absicht geändert, eine Studie mit drei Armen (MBCT allein, Wartung Antidepressiva allein und ihre Kombination) zu zwei 2-armigen Studien zur Anpassung an den Patienten zu führen Präferenzen (Huijbers et al., 2015; Huijbers et al., 2016). Die Befunde können auch nicht die Frage beantworten, die viele Menschen sich fragen, ob sie als jemand, der Antidepressiva pflegt und sich zusätzlich in MBCT einschreiben möchte, dann besser oder schlechter dran wären, wenn sie sich von ihren Antidepressiva verabschieden würden alles andere gleich.

Die Ergebnisse der Meta-Analyse sagen uns, dass es einen kleinen, aber signifikanten Vorteil von MBCT gibt, wenn sie neben oder als Alternative zu Antidepressiva in Form von reduzierten Rückfallraten verabreicht wird.

Dieses letztere Problem wird von den zweiten Huijbers zwei angesprochen Arm pragmatische Studie, kürzlich im British Journal of Psychiatryveröffentlicht. Die Studie verglich Rückfallraten bei Menschen, die randomisiert mit MBT behandelt wurden und dann entweder auf ihren Antidepressiva blieben oder sich von ihnen entfernten. In dieser Studie waren diejenigen, die randomisiert MBCT erhielten und von Antidepressiva abstammen, signifikant schlechter in Bezug auf den Rückfall zu Depression als diejenigen, die randomisiert MBCT erhielten und auf Antidepressiva bleiben, dh die Kombination der beiden Behandlungsansätze MBCT überlegen war allein. Dieser Befund steht nicht unbedingt im Widerspruch zu den Ergebnissen der Metaanalyse - er spricht ein anderes Szenario an. Es wird auch durch geringe Protokolltreue in beiden Studienarmen (52% in der MBCT + Therapiearm und 56% in der MBCT + Wartung Arm) und sehr unterschiedliche Qualität der MBCT-Training (nur die Hälfte der MBCT Therapeuten bewertet wurden) erschwert

] Das andere Problem, das für die Interpretation aller Tapering-Studien relevant ist, ist die Möglichkeit, dass Menschen, die Antidepressiva während und unmittelbar nach der Behandlung mit MBCT verjüngen oder absetzen, nach Absetzen von selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI) Entzugserscheinungen erleiden)was zu erhöhten Symptomen führt. Dieser Kontext unterstreicht die Komplexität von Schlussfolgerungen, die wir aus den bisherigen Beweisen ziehen könnten. Wir sollten sicherlich nicht behaupten, dass "MBCT besser ist als Antidepressiva". Unserer Ansicht nach wäre dies zu früh. In der Tat würde selbst eine große Fünf-Arm-Studie, die alle möglichen MBCT / Antidepressivum-Kombinationen vergleicht, wahrscheinlich keine definitive Antwort auf die Frage der relativen Überlegenheit geben, da es aus bestehenden Untersuchungen, einschließlich der jüngsten Meta-Analyse, scheint, dass die relative Wirksamkeit von MBCT ( (und folglich sein wahrscheinlicher Nutzen gegenüber alternativen Behandlungen) kann zum Teil von Patientenpräferenzen und dem Risiko eines Rückfalls zum Zeitpunkt des Eintritts in die Studie (in Bezug auf Restsymptome und / oder das Vorhandensein anderer Vulnerabilitätsfaktoren wie Kindheitstrauma) abhängen. Ein solcher Prozess wäre so groß und schwierig durchzuführen, dass er wahrscheinlich nie stattfinden wird. Was stattdessen benötigt wird, ist ein sorgfältiges Lesen der Studien im Kontext der breiteren Forschung, sowohl quantitativ als auch qualitativ, Berücksichtigung von Patientenmeinungen, Präferenzen und Bedürfnissen und klinischem Konsens.

Die Metaanalyse von JAMA Psychiatrie hatte nicht die Macht zu überlegen, ob Residualsymptome den Vergleich zwischen MBCT und Erhaltungs-Antidepressiva spezifisch moderieren. Natürlich könnten wir erwarten, dass dies der Fall sein würde - Menschen, die eine partielle Remission zeigen (z. B. signifikante Restsymptome), könnten eher von einem zusätzlichen psychologischen Ansatz zur Rückfallprävention als von Patienten mit vollständiger Remission profitieren. Es wurde auch nicht in Betracht gezogen, wie MBCT mit anderen psychologischen Interventionen verglichen wird, da nur eine einzige Studie, die Studie "Staying Well After Depression", MBCT mit einer aktiven psychologischen Kontrollbehandlung vergleicht. Es gibt jedoch mindestens zwei kürzlich veröffentlichte Studien, die diese Frage beantworten. Die erste, Shallcross et al., 2015, verglichen MBCT mit dem eng abgestimmten Health Enhancement Program und fanden keinen Unterschied in den Rückfallraten gegenüber Depressionen. Die zweite, eine Studie von Meadows et al., (2014) verglich MBCT in Kombination mit "depression reacpse active monitoring" (DRAM) mit DRAM allein. In dieser Studie, wie in der Staying-Well-Studie, war die Verwendung von Antidepressiva unkontrolliert, aber ausgewogen über die Versuchsarme und die Analyse zeigte keinen signifikanten Vorteil von MBCT + DRAM gegenüber DRAM allein hinsichtlich der Zeit bis zum depressiven Rezidiv.

Wir sind relativ Frühphase in unserem Verständnis der Mechanismen, durch die MBCT seine therapeutische Wirkung hat. Das heißt: "Was lernen die Menschen tatsächlich im MBT, und wie hilft es ihnen, auf lange Sicht gesund zu bleiben?" Wir haben kürzlich einen Überblick über diesen Bereich (van der Velden et al., 2015) gegeben, der identifiziert wurde eine Reihe von potenziellen Veränderungsmechanismen, einschließlich Veränderungen in Achtsamkeit, Grübeln, Sorge, Mitgefühl und Meta-Bewusstsein. Es gibt jedoch noch viel zu tun, um diese Fragen zu beantworten, und bis wir es tun, ist es schwierig, klare Hypothesen zu formulieren, die vorhersagen, welche Individuen von MBCT besser profitieren könnten als andere psychologische Interventionen. Auf der Grundlage dieser Studien in der Runde gibt es jedoch keine überzeugenden Beweise dafür, dass MBCT plausiblen alternativen psychologischen Interventionen für Personen mit einer Geschichte der wiederkehrenden Depression als Ganzes überlegen ist. Sie sind alle so effektiv (oder unwirksam) wie einander.

Es gibt keine überzeugenden Beweise, dass MBCT plausiblen alternativen psychologischen Interventionen bei Personen mit einer Geschichte von wiederkehrenden Depressionen als Ganzes überlegen ist. Sie sind alle so effektiv (oder unwirksam) wie einander.

In vielerlei Hinsicht ist das nicht überraschend. Kein einziger Behandlungsansatz wird für alle geeignet sein und die meisten psychologischen Behandlungen werden gemeinsame Merkmale aufweisen. In der Tat können wir zwar die Ergebnisse klinischer Studien betrachten, um auf Populationsebene zu zeigen, welche Behandlungsansätze am sinnvollsten innerhalb der klinischen Dienste bereitgestellt werden, aber jede Person bleibt eine Einzelperson, und eine Reihe von prädiktiven Variablen muss berücksichtigt werden Konto zur Optimierung der Behandlungsplanung. Behandlungsansätze unterscheiden sich nicht nur in ihren durchschnittlichen Auswirkungen auf eine Bevölkerung, sondern auch in der relativen Verteilung von Nutzen und Schäden, die sie in Bezug auf persönliches Engagement sowohl kurz- als auch langfristig, die Spezifität ihrer Auswirkungen erfordern und ihre Konsequenzen für das Gefühl einer Agentur und die Kontrolle über ihren Zustand. Wir müssen noch viel mehr über die individuellen Merkmale wissen, die den persönlichen Nutzen bestimmen, der durch den Erhalt einer Behandlung erzielt wird, und nicht durch (oder in Kombination mit anderen) (z. B. DeRubeis und Kollegen). Darüber hinaus müssen wir mehr über das breite Spektrum möglicher unerwarteter und unerwünschter Erfahrungen wissen, die als Reaktion auf jegliche psychologische Intervention, einschließlich MBCT, auftreten können, die jedoch nicht nach den Kategorien unerwünschter / schwerwiegender unerwünschter Ereignisse in den meisten klinischen Studien klassifiziert werden. Im Hinblick auf psychologische Therapien im weiteren Sinne (z. B. Duggan et al., 2014) erfordert das Problem solcher Erfahrungen als Antwort auf MBCT sorgfältige Überlegungen und gezielte Forschung. Unser Blog zur Sicherheit von MBCT geht auf diese Frage näher ein.

Wohin mit dem nächsten?

Bemerkenswert ist, dass bei den meisten, wenn nicht sogar allen Studien der Akutphasenbehandlung bei Depressionen ein beträchtlicher Teil der Patienten trotz der Einnahme von eine qualitativ hochwertige Pflege von gut ausgebildeten Therapeuten oder anderen medizinischen Fachkräften, erlitten Rückfall / Wiederauftreten zu unannehmbar hohen Raten. Mit zunehmendem Verständnis der demografischen und klinisch-historischen Prädiktoren für die Behandlungserfolge und der MBCT-Wirkungsmechanismen werden wir besser in der Lage sein, Behandlungswege zu personalisieren, zu sequenzieren und zu optimieren, die wiederum die Prävention optimieren.

Dieser Artikel erschien ursprünglich auf der Oxford University Website des Mindfulness Centers.

Die Autoren dieses Blogs werden an der Summer School des University of Oxford Achtsamkeitszentrums sprechen, die in diesem Jahr einen Fokus auf achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie und eine beispiellose Gelegenheit hat, Zindel Segal, Mark Williams und John zu hören Teasdale, die drei Entwickler von MBCT wieder zusammen zum ersten Mal in mehr als zehn Jahren über den Stand des Feldes reflektieren.